Warunkiem bezpłatnego (opłacanego przez NFZ), korzystania z podstawowej opieki zdrowotnej jest złożenie deklaracji wyboru lekarza POZ (rodzinnego) i pielęgniarki POZ, dodatkowo panie składają deklarację do położnej POZ.

Deklaracja może zostać wypełniona przez Państwa bezpośrednio w przychodni - w rejestracji lub w domu - dostarczona do przychodni w formie papierowej (wypełniając poniższy formularz) lub w formie elektronicznej - wypełniają Państwo deklarację na swoim Internetowym Koncie Pacjenta. 

Rodzaj deklaracji

Dokument do pobrania

lekarz POZ

¤ pobierz dokument

pielęgniarka POZ

¤ pobierz dokument

położna POZ

¤ pobierz dokument

 


 

 

 

UWAGA 

  • Prosimy pamiętać, żeby wypełnić wszystkie pola. W rubryce numeru karty ubezpieczenia zdrowotnego należy wpisać nr dowodu ubezpieczenia.
  • Za pacjenta niepełnoletniego deklarację mogą wypełnić rodzice. Zwracamy uwagę aby w miejscach do tego przeznaczonych widniały Państwa podpisy.
  • Zapisując się do lekarza, prosimy zabrać ze sobą dokument ze zdjęciem i z numerem PESEL (dowód osobisty, paszport).
  • Przed pierwszą wizytą, prosimy o wypełnienie ankiety dla nowych pacjentów.

POZOSTAŁE PLIKI DO POBRANIA

Ankieta dla nowych pacjentów

¤ pobierz dokument

Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz do dokumentacji medycznej

¤ pobierz dokument

Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej

¤ pobierz dokument

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 w języku polskim ¤ pobierz dokument
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19 w języku polskim ¤ pobierz dokument
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 w języku angielskim ¤ pobierz dokument
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 w języku rosyjskim ¤ pobierz dokument
Szczepienie przeciwko grypie - oświadczenie ¤ pobierz dokument

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres przychodni

ul. Słoneczna 51
05-180 Pomiechówek

przychodnia@spzozpomiechowek.pl

Telefon rejestracja

 

POZ: 22 785 41 20, Stomatologia: 22 774 75 70