Zamów receptę

Formularz zamawiania powtórzeń leków stałych

Imię i nazwisko: *

PESEL: *

E-mail:

Telefon:

<tr><td colspan="2"> </td></tr><tr id="wiersz_{0}"><td class="label1"><p style="margin:0; padding:5px 0 0 0; line-height:22px; text-align:right; color:#445866;"> <b>{0}.</b> Nazwa zamawianego leku: *</p><p style="padding-top:10px">Forma leku: *</p><p style="padding-top:2px">Ilość opakowań: *</p><p style="padding-top:2px">Dawkowanie: * </p></td><td><input type="text" id="nazwa_leku[]" name="nazwa_leku[]" class="form-control" value="" /><select name="rodzaj_leku[]" class="form-control"><option value="ampułki">ampułki</option><option value="czopki">czopki</option><option value="kapsułki">kapsułki</option><option value="maść">maść</option><option value="proszki">proszki</option><option value="roztwory">roztwory</option><option value="syrop">syrop</option><option value="tabletki" selected>tabletki</option><option value="zawiesiny">zawiesiny</option><option value="inne">inne</option></select><select name="ilosc_opakowan[]" class="form-control"><option value="1" selected>1</option><option value="2">2</option><option value="3">3</option><option value="4">4</option><option value="5">5</option></select><input type="text" id="dawkowanie[]" name="dawkowanie[]" class="form-control" value="" /> </td><td style="vertical-align:top;"><img src="images/minus.png" id="usunOsobe_{0}" alt="usun" /></td></tr>

1. Nazwa zamawianego leku: *
Forma leku: *
Ilość opakowań: *
Dawkowanie: *

Informacje od pacjenta:

*Aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu

Termin odbioru recepty: *

Zamów receptę

Rejestracja
online

Zamów
receptę

Formularz zamawiania powtórzeń leków stałych

Adres przychodni

Telefon rejestracja

Zamów receptę

Rejestracjaonline

Zamówreceptę

Formularz zamawiania powtórzeń leków stałych

Adres przychodni

Telefon rejestracja

Rejestracja
online

Zamów
receptę