Formularz zamawiania powtórzeń leków stałych

Imię i nazwisko: *
PESEL: *
E-mail:
Telefon:
1.  Nazwa zamawianego leku: * dodaj
Forma leku: *
Ilość opakowań: *
Dawkowanie: *
Informacje od pacjenta:
*Aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu
Termin odbioru recepty: *
 

 

 

 

 

Adres przychodni

ul. Słoneczna 51
05-180 Pomiechówek

przychodnia@spzozpomiechowek.pl

Telefon rejestracja

 

22 785 41 20